文章作者：中山大学附属肿瘤医院头颈科 张诠 樊素锋 欧阳电

　　近年来，随着治疗理念的进步和多学科协作组(MDT)的开展，以及化疗新药的应用，喉咽癌的治疗策略有了很大改变。喉咽癌的诊治目标是在不影响患者生存的前提下，应最大限度保留患者的喉功能，改善生活质量。达到这一目标应强调多学科综合治疗, 包括手术、放疗和化疗等。我们根据诱导化疗及同步放化疗成功治疗cT3N1M0喉咽癌患者的病例，对喉咽癌的保喉治疗进行阐述，以供参考。

　　病例简介

　　患者男性，63岁，入院前20余天无明显诱因出现咽部异物感伴声嘶，无咽痛、吞咽困难，无咳嗽、咯血、咳血丝痰等不适。患者至当地医院行电子喉镜示：右侧梨状窝肿物。活检病理示：中-低分化鳞状细胞癌。以“喉咽癌”收入我院进一步治疗。既往体健，无吸烟及饮酒史，无放射暴露史。

　　查体

　　喉外形正常，甲状软骨无增厚、压痛，右侧甲脊音减弱，左侧甲脊音正常，环甲膜无隆起，张口及伸舌无受限。间接喉镜示：左侧声带活动度正常，右侧声带固定于旁正中位，声门闭合欠佳。右侧梨状窝可见较大菜花状新生物，左侧梨状窝光滑，未见明显积液和新生物。右颈Ⅱ区触及肿大淋巴结，约12 mm×22 mm，质稍硬，边界清，活动欠佳，余颈部未触及明显肿大淋巴结。

　　辅助检查

　　喉镜检查(见图1)：右梨状窝内壁肿物，右声带固定。

食道镜检查: 未见原发癌。

　　喉薄层CT(见图3)： 右梨状窝肿物15 mm×25 mm，侵犯右声门旁间隙，无喉外肌、甲状软骨板和喉外器官侵犯。右颈Ⅱ、Ⅲ区淋巴结 大小约14 mm×24 mm。

　　诊断：喉咽癌cT3N1M0。

　　治疗经过

　　建议患者行手术+放疗或化疗+同步放化疗/手术，并向其交代利弊。患者有强烈保喉意愿，对发音功能要求较高。

　　诱导化疗：2012年1月5日至3月15日，予多西他赛(60 mg/m2 ，第1天)+顺铂(60 mg/m2，第1天)+5-氟尿嘧啶(400 mg/m2，第1～5天)诱导化疗+西妥昔单抗(400 mg/m2，第1周第1天;250 mg/m2, 第2～9周第1天)(TPFE方案)治疗3个疗程(共9周，每3周1个疗程)。疗效评价：完全缓解(CR)。

　　同步放化疗：2012年3月20日至5月2日，行根治性放射治疗(剂量原发灶：70 Gy/32f;区域淋巴结：64 Gy/32f);顺铂(50 mg/m2，每2周)。疗效评价：CR。

　　治疗后随访

　　2012年7月25日行纤维喉镜(见图2)和薄层喉部CT(见图4)检查：未见肿瘤残留。疗效评价：CR。

　　讨论

　　喉咽癌病变部位隐蔽，早期不容易发现，病变范围即使很小，也易发生淋巴结转移，且局部复发率高，易发生远处转移，是预后较差的头颈部肿瘤之一。

　　由于下咽癌恶性程度高，具有很强的浸润性和转移能力，且下咽与喉位置毗邻，故肿瘤往往直接侵犯、扩展至喉部。

　　以往喉咽癌治疗以全喉或部分喉+喉咽部分切除术为主，患者术后发音和吞咽功能受到较大影响， 随着医学的发展和科学技术的进步，喉咽癌保留喉功能治疗被越来越多的学者接受, 大大提高了喉咽癌患者的生存质量。

　　喉咽癌的喉功能保全性治疗从历史传统说，分为放疗及外科两类。近年来这2类基本治疗在方法及内容上均有变化和改进。第3类为同步放、化疗，是20世纪末期以来的发展变化，以保留喉功能为目的。

　　手术保留喉功能策略

　　目前以手术为主的综合治疗仍是下咽癌治疗的首选方法。喉咽癌患者对侧或前部的喉组织常保持正常, 手术时保留未受累部分，经过整复恢复喉的全部或部分功能是可行的。T1～T2 喉咽癌是行喉功能保留手术的最佳适应证。

　　我们认为以下3 种情况也可以保留喉功能: ①肿瘤局限于下咽后壁和(或) 侧壁者，可行部分下咽切除术; ②肿瘤局限于一侧梨状窝者，可行部分下咽及部分喉切除术; ③肿瘤位于梨状窝及同侧半喉者，可行半咽及半喉切除术。

　　手术造成咽及食管缺损，可以选择游离移植前臂皮瓣、带蒂肌皮瓣、游离移植空肠、胃咽吻合或结肠移植进行修复、重建。

　　放疗保留喉功能策略

　　肿瘤放疗经历了100多年的发展。近年来，三维适形放疗特别是调强适形放疗的开展，使得肿瘤局部获得高剂量，而周围正常组织受到的照射量较小。

　　对于Ⅰ、Ⅱ期喉咽癌病变，放疗有80%～90%的5年总生存率，治疗后患者生存质量好。但是对Ⅲ、Ⅳ期病例放疗根治性疗效差，需要以外科为主，辅助以放疗。

　　同步放化疗保留喉功能策略

　　喉保留的临床研究已取得长足进步。上世纪80年代早期出现了以铂类为基础的诱导化疗，反应率有所提高，化疗敏感者放疗亦敏感。喉保留试验以此为开端。

　　第一代喉保留试验将传统治疗方案(喉全切除术加术后放疗)与诱导化疗方案(化疗敏感者追加放疗，化疗不敏感者接受传统治疗)进行随机对照。结果表明生存率无差异，但诱导化疗组喉保留率近60%。

　　第二代喉保留试验将诱导化疗与同步放化疗比较。结果同步放化疗喉保留率更高，但其明显的急性和迟发毒性使疗效受限，生存率无明显差异。

　　对晚期肿瘤，是采取喉全切除术还是喉保留治疗仍有争议。对甲状软骨等软骨受侵犯的肿瘤，仍应手术治疗。其他情况可以考虑喉保留治疗，目前有两种选择：诱导化疗或同步放化疗。

　　新的诱导化疗包括同步注射多西他赛和靶向治疗药物(西妥昔单抗)并使用放疗。下一步可对诱导化疗反应敏感者进行同步放化疗。

　　本患者经过TPFE 3个疗程诱导化疗后达到CR，理论上化疗敏感者放疗亦敏感，因此患者后续行同步放化疗，获得良好的保喉治疗效果，大大改善了患者生活质量。当然，个案治疗成功未必符合普遍规律，该病例带给我们很多启示，为以后的临床工作提供了很好的思路。

　　近年来诱导化疗+同步放化疗方案在头颈部肿瘤治疗中取得了一定的效果，在治疗原发灶的前提下，患者的发音功能优于部分喉切除术患者，而且避免了手术可能引起的术后并发症。因此，对于喉咽癌T3～T4，N2～N3病例，如果患者有强烈保喉意愿，对发音功能要求较高，我们认为可以对这部分患者行诱导化疗，根据化疗后疗效评价决定下一步治疗方案。

　　经过大量的临床研究，多数下咽癌患者都可保留喉功能。因此针对此类患者，每一位临床医师必须怀着高度的责任心，对每例患者的病变进行充分的术前及术中评估，权衡切除喉和保留喉功能的可能性，在不影响患者预后的情况下选择最佳的治疗方案以改善其生活质量。